Bradiarritmias

¿Qué es?

El corazón late a ritmo normal a una frecuencia de entre 60 y 100 latidos por minuto (lpm). En función del tamaño del corazón puede variar el rango de normalidad de la frecuencia cardíaca, de manera que corazones de mayor tamaño pueden funcionar a frecuencias de 50-90 lpm y ser normales.

Cuando se produce un descenso de la frecuencia cardíaca por debajo de 50-60 lpm se dice que la persona padece una bradiarritmia o bradicardia, es decir, un ritmo más lento del adecuado para permitir que el bombeo de la sangre asegure la correcta perfusión y oxigenación de los tejidos del organismo.

¿Cómo se produce?

El impulso eléctrico que permite que las fibras musculares del corazón se contraigan y relajen y bombeen la sangre a través de sus cavidades se transmite a través de unas fibras nerviosas inseridas en el músculo cardíaco. La corriente eléctrica se origina en una estructura llamada nódulo sinusal que se ubica en la pared superior de la aurícula derecha.

Desde ahí el impulso eléctrico se transmite hasta el nódulo auriculoventricular, localizado entre los dos ventrículos, que modula el impulso recibido. La corriente eléctrica se trasmite desde él a través del haz de His, que a su vez se divide en dos ramas, izquierda y derecha, y de ellas surgen el resto de fibras que forman una red llamada de Purkinje y mediante la cual se transmite el impulso al resto de las fibras miocárdicas contráctiles.

En función del lugar en el cual se halle la alteración la bradiarritmia puede ser de diferentes tipos, cosa que implica diferentes síntomas, alteraciones en las pruebas complementarias, tratamientos y pronósticos.

Causas

La función anómala del nódulo sinusal puede responder a diferentes causas, como por ejemplo isquemia del tejido cardíaco secundaria a un infarto, enfermedades sistémicas o enfermedades que infiltren el tejido cardíaco como la amiloidosis. Sin embargo, cabe decir que la mayoría de las veces la causa es desconocida.

El nódulo sinusal puede determinar un ritmo cardíaco inferior al normal de por sí o puede haber un bloqueo de la conducción entre éste y el nódulo auriculoventricular. Dicho bloqueo puede ser de diferentes grados en función de la gravedad de la interrupción de la conducción eléctrica.

La disfunción que cause la bradiarritmia puede hallarse también en el nódulo auriculoventricular, en el haz de His, en sus ramificaciones o en al red de Purkinje. Cuanto más distal sea el lugar donde se encuentre el fallo de la conducción, peor será el pronóstico y menos las opciones de tratamiento.

El bloqueo del nódulo auriculoventricular puede ser debido también a una isquemia tras un infarto, a ciertas infecciones,  fármacos como la digoxina o los betabloquantes, tumores cardíacos o enfermedades que infiltren el miocardio. Existen alteraciones congénitas de esta estructura, pero la causa más frecuente en el adulto es la degeneración del nódulo o de la red de transmisión del impulso eléctrico.

Existen diferentes grados de bloqueo auriculoventricular con diferentes repercusiones en el electrocardiograma. La forma más extrema es la disociación auriculoventricular, en la cual las aurículas y los ventrículos se rigen por dos marcapasos diferentes.

Síntomas

Los síntomas que produce una bradiarritmia son secundarios a la falta de eficacia del bombeo de la sangre, que se produce a un ritmo inferior al normal. Los pacientes suelen referir mareos, cuadros de síncope (en ocasiones sin llegar a desmayarse), cansancio y debilidad muscular.

Los pacientes no suelen explicar dolor en el pecho ni son conscientes de la alteración del ritmo cardíaco, a diferencia de las palpitaciones que perciben en el caso de las taquiarritmias. Sin embargo, ante estímulos que deberían acelerar el ritmo cardíaco, como la actividad física o la fiebre, los pacientes notan la ausencia de la aceleración del ritmo cardíaco.

En casos de bradiarritmia severa puede llegarse a dar una parada cardíaca.

Diagnóstico

La bradiarritmia debe descartarse en todo paciente que presente síntomas compatibles con ella como son los síncopes de repetición, los mareos, la astenia severa y la ausencia de aumento del ritmo cardíaco ante estímulos que causen taquicardia fisiológica.

La herramienta diagnóstica principal y más inmediata será el electrocardiograma, que permitirá determinar el ritmo cardíaco y valorar dónde se halla la alteración del ritmo cardíaco, pues en función de la ubicación del fallo en el sistema de conducción el trazado del electrocardiograma será diferente.

Para el estudio de una bradiarritmia se suele realizar un Holter, que consiste en el registro durante 24 horas del ritmo cardíaco, cosa que permite valorar alteraciones en momentos en los cuales el paciente no presente ningún síntoma. Es especialmente útil para determinar las alteraciones del nódulo sinusal o de la conducción entre éste y el nódulo auriculoventricular.

Otras pruebas diagnósticas que pueden solicitarse son un estudio electrofisiológico, prueba que permite realizar un trazado de toda la red de conducción eléctrica del corazón y mediante el uso de fármacos valorar la respuesta de ésta y determinar dónde puede hallarse la causa de la bradiarritmia.

El ecocardiograma permite valorar defectos en la contractilidad de aurículas y ventrículos y determinar lesiones isquémicas que pueden explicar el origen de la alteración de la conducción. Asimismo, la tomografía computadorizada por emisión de fotones individuales (SPECT) también permite valorar la capacidad de contracción del músculo cardíaco.

Tratamiento

El tratamiento se basa en el restablecimiento del ritmo cardíaco normal siempre que sea necesario y posible.

Cuando se identifique una bradiarritmia a causa de una alteración del nódulo sinusal o de la transmisión del impulso de éste al nódulo auriculoventricular, no se tratará a menos que el paciente presente síntomas. En caso de presentarlos la mejor opción es implantar un marcapasos permanente.

Si la bradicardia es debida a un mal funcionamiento del nódulo auriculoventricular o sus ramificaciones, se implantará un marcapasos, que puede ser transitorio, si lo es la causa, como una infección o un tumor que pueda ser intervenido y erradicado. En caso de una causa permanente, como suelen ser la mayoría, o de bloqueos del ritmo cardíaco de grado elevado, se optará por un marcapasos permanente.

Los desfibriladores autoimplantables (DAI) son unos dispositivos que se implantan a nivel del pectoral izquierdo y que están conectados al corazón mediante electrodos. Monitorizan el ritmo cardíaco y si detectan una alteración del mismo y de la frecuencia cardíaca intentan revertirlo a un ritmo normal mediante una descarga eléctrica. Los DAI están indicados en casos de pacientes con bradiarritmias severas con riesgo de parada cardíaca.

En caso de bradicardia aguda se puede intentar revertir el ritmo mediante diferentes fármacos estimuladores de la frecuencia cardíaca.

Medidas preventivas

Se debe procurar llevar una vida sana que disminuya los factores de riesgo cardiovascular. Una dieta equilibrada baja en grasas, realizar deporte de forma moderada y regular y evitar el tabaco y el alcohol pueden ayudar a mantener en forma el corazón.