Cáncer de recto y sus diferencias con el de colon

Dr. José Félix Meco

Especialista en Medicina Interna de MAPFRE

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Cáncer de recto y cáncer de colon

El cáncer que nace en el recto (cáncer de recto) y el cáncer que nace en el colon (cáncer de colon) a menudo se consideran juntos y se habla de «cáncer colorrectal».

El colon es la primera y más larga parte del intestino grueso. Absorbe agua y ciertos nutrientes de los alimentos, y convierte los productos de desecho sobrantes en heces. El recto es, como hemos dicho, la parte final del intestino grueso. Es donde nuestro cuerpo almacena las heces.

Mientras que los cánceres de recto y de colon son similares en muchos aspectos, sus tratamientos son diferentes. Esto se debe, principalmente, a dos factores: por la anatomía del recto (su localización y su estrecha proximidad al ano hacen que la cirugía para eliminar el cáncer de recto puede ser compleja y dejar más secuelas); y por su potencial de recurrencia local.

Síntomas del cáncer de recto

La presentación del cáncer de recto puede variar ampliamente, desde un paciente completamente asintomático que se somete a un estudio por otro motivo hasta una masa tumoral sintomática con sangrado u obstrucción inminente. Pero sin llegar a estas situaciones más extremas, los signos y síntomas más habituales del cáncer de recto pueden ser:

• Cambio en los hábitos intestinales, como diarrea o estreñimiento.
• Sangre de color rojo oscuro o rojo brillante en las heces.
• Sensación de que el intestino no se vacía por completo tras defecar.
• Heces de tamaño o forma diferentes a la habitual.
• Dolor abdominal.
• Pérdida de peso sin causa aparente.
• Debilidad o cansancio.

Esto no significa que toda persona que esté cansada o tenga diarrea va a tener un cáncer de recto. Hay que considerar que todos estos síntomas duren bastantes días y progresen en intensidad en el tiempo.

Causas

El cáncer, y no sólo el de recto, se debe a cambios (mutaciones) en el material genético de las células. Y en la mayoría de los cánceres, incluyendo el cáncer de recto, no sabemos qué es lo que causa esas mutaciones.

Pero hay algunas personas que tienen un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de recto (y esto también vale para el cáncer de colon), que son aquellas con alguna de las siguientes entidades:

• Síndrome de Lynch
• Poliposis adenomatosa familiar

Las pruebas genéticas pueden detectar estos síndromes. Si la persona tiene antecedentes familiares de cáncer colorrectal a edad temprana (antes de los 40-45 años) o si tiene múltiples pólipos en el colon/recto, deber consultar con su médico para saber si puede tener alguno de estos síndromes.

En las personas que han desarrollado un cáncer rectal y que no tienen estos síndromes se pueden identificar factores de riesgo para desarrollarlo. Los factores que pueden aumentar el riesgo de tener cáncer de recto son los mismos que los que aumentan el riesgo de tener cáncer de colon. Algunos de los factores de riesgo identificados son los siguientes:

• Edad avanzada. En general, el cáncer colorrectal se puede diagnosticar a cualquier edad, pero la mayoría de las personas tienen más de 50 años.
• Antecedentes propios de haber tenido cáncer colorrectal.
• Pólipos en el colon o en el recto, en especial los pólipos adenomatosos.
• Enfermedad intestinal inflamatoria, como la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn.
• Antecedentes familiares de cáncer colorrectal. Es más probable que la persona tenga cáncer colorrectal si alguno de sus padres, hermanos/as o hijos/as tiene cáncer de colon o cáncer de recto.
• Alimentación. Podría haber una asociación de este cáncer con una alimentación en la que se consuman pocas verduras y mucha carne roja.
• Sedentarismo y falta de actividad física.
• Diabetes tipo 2, especialmente si no está bien controlada.
• Obesidad
• Tabaquismo
• Consumo moderado o alto de alcohol.
• Radioterapia en abdomen para tratar algún cáncer previo.

Diagnóstico

Cuando el médico tiene sospecha de cáncer rectal (en base a los síntomas, al tacto rectal o a la presencia de sangre oculta en heces), solicitará un estudio que lo confirme, en este caso una sigmoidoscopia (rectoscopia).

El diagnóstico de cáncer de recto (y de cualquier cáncer) debe basarse, en último término, en el estudio histopatológico de una muestra de tejido (biopsia), que puede hacerse durante la misma sigmoidoscopia.

El médico también puede solicitar estudios para detectar si el cáncer de recto se ha extendido más allá del recto, incluyendo análisis completo de sangre (con bioquímica, hemograma y antígeno carcinoembrionario [CEA]), tomografía computarizada (TC) de tórax y abdomen, y resonancia magnética de la pelvis.

Estas pruebas ayudan al médico para asignarle un estadio al cáncer, desde el 0 al IV. El estadio más bajo es el 0 e indica un cáncer que se limita al revestimiento de la pared interior del recto. Cuando alcanza el estadio IV, el cáncer se considera avanzado y se ha diseminado (ha hecho metástasis) a otras áreas del cuerpo.

Hay que tener en cuenta que ninguna de estas técnicas de imagen es demasiado exacta para definir con seguridad si los ganglios cercanos al cáncer están o no afectados por el cáncer, por lo que pueden inducir a error a la hora de plantear el mejor tratamiento posible.

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de recto incluye una o más de las siguientes opciones:

• Cirugía.
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Terapia dirigida, que son medicamentos que atacan la formación de vasos sanguíneos que alimentan al tumor o que atacan a las células tumorales que tienen ciertos cambios genéticos.
• Inmunoterapia

La decisión de cuál debe ser el tratamiento del cáncer de recto requiere antes de nada saber el estadio de presentación del cáncer (si está localizado o avanzado) y su ubicación en el recto (si es alta o baja, es decir, lejana o cercana al ano, respectivamente).

Cirugía

Generalmente, la cirugía constituye el tratamiento principal contra el cáncer del recto en casi cualquier etapa y en casi todos los pacientes. Tiene por objeto la extirpación o eliminación de la zona donde está el cáncer (técnica llamada de “resección” o “escisión”). El cirujano normalmente suele extraer el cáncer y también parte del tejido sano circundante (lo que se denomina margen). Después de la cirugía se podrá analizar si el margen está afectado por el cáncer, lo que permitirá hacer algún tipo de tratamiento adicional.

Aunque, si el paciente está demasiado enfermo como para resistir una cirugía con garantías, podría recibir radioterapia, aunque esto no se ha demostrado que sea tan eficaz como la cirugía.

El cáncer de recto localizado (estadios 0 y I) debe tratarse quirúrgicamente de entrada, generalmente con una pequeña resección local. Sólo si el cirujano no ha podido extirpar completamente el cáncer o si se encuentra que el cáncer es más avanzado de lo que se pensaba antes de la cirugía, entonces después de la cirugía se hace un tratamiento de quimioterapia y radioterapia combinados (quimiorradioterapia).

Radioterapia y quimioterapia

Para el cáncer de recto en estadios II y III, la mayoría de las personas se tratarán con quimioterapia, radioterapia, y cirugía, aunque el orden de estos tratamientos puede ser diferente según los casos. Lo más habitual es hacer una quimio radioterapia (llamada neoadyuvante), seguida de cirugía de resección del recto con revisión de los ganglios linfáticos (para saber si éstos están o no afectados por el cáncer) y, posteriormente a la cirugía, hacer una quimioterapia específica y que suele durar 6 meses. La terapia neoadyuvante es la recomendada para el cáncer de recto avanzado que no se ha propagado, o para un tumor que se encuentra en la parte baja del recto, cerca del ano. Hay varios estudios médicos que han demostrado que esta quimio radioterapia neoadyuvante reduce la tasa de recaídas locales e incrementa la supervivencia; y en estos pacientes donde el cáncer está muy cerca del ano, la quimio radioterapia neoadyuvante consigue mejorar la resecabilidad y puede permitir en algunos pacientes una cirugía de conservación del esfínter anal, además de una supervivencia más alta.

Tipos de cirugía

El tipo de cirugía variará en función básicamente de la localización del cáncer.  El objetivo de la cirugía es extraer el cáncer y un margen (borde) de tejido normal circundante al cáncer, junto con los ganglios linfáticos y otros tejidos alrededor del recto. La intervención quirúrgica más típica implica una incisión en el abdomen y la resección del recto (donde está asentado el cáncer). Durante esta cirugía, tras la resección del recto se realiza una anastomosis (unión) del colon y el recto (anastomosis colorrectal) para que el paciente pueda tener sus evacuaciones intestinales de la manera usual. Durante esta cirugía también se extirpan el tejido y los ganglios linfáticos cercanos.

Si se administra radioterapia y quimioterapia antes de la cirugía, es habitual que durante la cirugía se haga una ileostomía temporal (durante un breve espacio de tiempo; no es permanente). La ileostomía consiste de conectar la parte final del intestino delgado, el íleon, a un orificio que se hace sobre la piel del abdomen. Esto permite al recto poder sanar antes de que los residuos fecales sean evacuados de nuevo a través del colon. En la mayoría de los casos, la ileostomía se puede revertir (se reconectan los intestinos) aproximadamente después de unas 8 semanas tras la cirugía.

Si el cáncer está próximo al ano, la cirugía implica la extirpación de todo el recto (técnica conocida como proctectomía). Después es posible que el colon pueda ser conectado al ano (anastomosis coloanal) para que el paciente pueda seguir evacuando los residuos fecales con normalidad. Pero ello no siempre es así y el efecto de extirpar todo el cáncer provoca el daño del músculo del esfínter anal. Esto deja el ano sin la función constrictora que tiene este músculo (este músculo mantiene el ano cerrado para impedir la salida de las heces fecales). En este procedimiento se extirpa el recto y se saca un extremo del intestino grueso a través de una abertura hecha en la pared abdominal (colostomía), que es permanente. La persona defeca a una bolsa que se adhiere a esa abertura abdominal creada (bolsa de colostomía).

En algún caso muy concreto en que el cáncer es pequeño y está relativamente cerca del ano, se podría plantear una resección a través del ano, pero no todos los médicos están de acuerdo con este método, ya que no permite al cirujano examinar los ganglios linfáticos cercanos para saber si están afectados por el cáncer.

En cánceres muy extensos que llegan a los órganos de alrededor se suele realizar una técnica quirúrgica llamada exenteración o evisceración pélvica. Esta es una cirugía de mayor magnitud. El cirujano extirpa el recto, así como cualquier otro órgano cercano afectado por el cáncer, como la vejiga, la próstata (en hombres) o el útero (en mujeres), si es que el cáncer se ha propagado a estos órganos. Tras la exenteración pélvica se requiere proceder con una colostomía. Si la vejiga es extraída, se requerirá también de una urostomía (abertura sobre la piel del abdomen por donde la orina sale del cuerpo y es contenida en un sistema de bolsa que se adhiere a la piel). La recuperación total tras esta cirugía suele ser de muchos meses por tratarse de una cirugía complicada.

Los cánceres de recto en estadio IV se han propagado a órganos y tejidos distantes, como, por ejemplo, el hígado o los pulmones. Las opciones de tratamiento para la enfermedad en estadio IV depende hasta cierto grado de cuál es la propagación del cáncer.

Si el cáncer se ha propagado a solo uno o a unos cuantos lugares en los pulmones o el hígado (y no hacia otras partes), se puede realizar una cirugía para extraerlo de estos lugares (y también del recto). Esto podría ayudar al paciente a vivir más. Pero no siempre se puede hacer. La decisión de utilizar la cirugía para eliminar las áreas de propagación del cáncer dependerá del tamaño, el número y la ubicación de las mismas. Esta cirugía se sigue de quimioterapia (y/o radioterapia en algunos casos).

También cabe la opción de cambiar el orden del tratamiento e iniciar primero la quimioterapia o la quimio radioterapia y después hacer la cirugía.

Si el único lugar de propagación del cáncer es el hígado, podría recibir tratamiento con quimioterapia administrada directamente en la arteria que llega al hígado (infusión de la quimioterapia en la arteria hepática). Esto puede hacer que disminuya el tamaño de las lesiones cancerosos del hígado más eficazmente que la quimioterapia administrada por vía intravenosa o por vía oral.

Si el cáncer se ha propagado más ampliamente y no se puede extraer por completo mediante cirugía, las opciones de tratamiento dependen de si el cáncer está causando un bloqueo del intestino. Si esto ocurre, podría ser necesario realizar inmediatamente una cirugía. Si ese no es el caso, es probable que el cáncer sea tratado con quimioterapia y/o medicamentos de terapia dirigida (sin cirugía). Hay varios esquemas de quimioterapia, como FOLFOX o FOLFIRI.

La selección de uno u otro esquema de quimioterapia depende de varios factores, incluyendo cualquier tratamiento quimioterápico previo, el estado general de salud del paciente y la tolerancia que puede hacer al tratamiento.

Si no se reduce el tamaño del tumor, se puede intentar una combinación de diferentes medicamentos. Para las personas con ciertos cambios genéticos en las células cancerosas, otra opción después de la quimioterapia inicial podría ser el tratamiento con un medicamento de inmunoterapia, como pembrolizumab.

En los cánceres que no se consigue reducir su tamaño con quimioterapia y en los cánceres con propagación amplia que están causando síntomas, el tratamiento va dirigido a aliviar los síntomas y a evitar los problemas de largo plazo, como sangrado o bloqueo del intestino. Las opciones incluyen cirugía paliativa para evitar obstrucción del intestino, y radioterapia para aliviar el dolor.

Pronóstico

El cáncer rectal es un subtipo agresivo de cáncer de colon con resultados inferiores en términos de supervivencia general y libre de enfermedad. En el pasado, la supervivencia a largo plazo del cáncer de recto era baja. Gracias a los avances en el tratamiento en las últimas décadas, las tasas de supervivencia del cáncer del recto han mejorado mucho.

Prevención

Para prevenir un posible cáncer rectal o colorrectal se deberían evitar los factores de riesgo que hemos comentado, pero sólo sobre los que tenemos control. Por ejemplo, la edad no se puede modificar y tenemos que asumir que a mayor edad hay mayor riesgo de cáncer, lo mismo que el tener antecedentes en la familia de este cáncer (no podemos “cambiar” de familia). Pero sí podemos dejar de fumar, limitar el consumo de alcohol, controlar nuestro peso, mejorar la alimentación, hacer ejercicio físico y controlar otras enfermedades que podamos tener.

Debido a que el cáncer rectal puede no causar síntomas al principio, es importante hacerse pruebas de detección del cáncer colorrectal. Estas pruebas buscan signos de una enfermedad antes de que de algún síntoma, y son:

• Sigmoidoscopia o colonoscopia
• Sangre oculta en heces

Estos estudios deberían hacerse a partir de los 45-50 años de edad, o antes si hay alguno de los factores de riesgo antes comentados.

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Lo que debes saber…

• Mientras que los cánceres de recto y de colon son similares en muchos aspectos, sus tratamientos son diferentes.
• La decisión de cuál debe ser el tratamiento del cáncer de recto requiere antes de nada saber el estadio de presentación del cáncer (si está localizado o avanzado) y su ubicación en el recto (si es alta o baja, es decir, lejana o cercana al ano respectivamente).
• Gracias a los avances en el tratamiento en las últimas décadas, las tasas de supervivencia del cáncer del recto han mejorado mucho.