Diabetes Mellitus: Tratamientos

El objetivo del tratamiento es doble: a corto plazo y a largo plazo. A corto plazo para impedir las situaciones de hipoglucemia y de hiperglucemia y a largo plazo, para evitar las complicaciones asociadas a la hiperglucemia mantenida, a la dislipemia, a la hipertensión arterial, a la obesidad, al tabaquismo, etc..

El objetivo ideal inmediato es mantener la glucemia  entre 70 y 110 mg/dl, y por debajo de 140 mg/dl a las dos horas de comer; el objetivo a largo plazo para evitar la complicaciones a largo plazo es mantener la hemoglobina glicada (HbA1c) por debajo del 7%. Para conseguir esto, el tratamiento de todas las clases de diabetes se basa en cuatro puntos fundamentales, que deben estar coordinados entre sí: alimentación, ejercicio físico, medicación y educación diabetológica.

Alimentación

La alimentación es un pilar básico en el tratamiento. Debe ir enfocada no sólo al azúcar sino también a lo otros factores que aumentan las posibilidades de producir más daño a largo plazo en los órganos y tejidos: la hipertensión arterial, las alteraciones de las grasas de la sangre (colesterol y triglicéridos) y la obesidad.

Además, los fármacos antidiabéticos y las inyecciones de insulina son más eficaces cuando se lleva una dieta equilibrada. Los objetivos prioritarios que la alimentación debe cumplir son los siguientes:

• Evitar las complicaciones inmediatas y tardías: la hipoglucemia y la hiperglucemia, respectivamente.
• Evitar o retrasar las complicaciones tardías: la lesión del riñón (nefropatía), la lesión de los nervios (neuropatía), la lesión de la retina (retinopatía), la lesión de la motilidad del tubo digestivo (gastropatía), y la lesión del corazón y de las arterias (enfermedades cardiovasculares).

Otros objetivos de la alimentación en la diabetes son el ser nutricionalmente completa y adaptarse a unos requerimientos marcados por la insulina o los fármacos antidiabéticos y por la actividad física que hace el individuo.

La prescripción de la alimentación en el individuo diabético debe acompañarse de una adecuada educación nutricional, es decir, al paciente se le deben dar una serie de consejos nutricionales. Dentro de estos consejos deberán incluirse las formas de cómo adaptarse a los cambios que puede producirse en cualquier circunstancia, por ejemplo, una comida social o un viaje.

La alimentación debe ir enfocada a cada paciente, es decir, se debe hacer una dieta personalizada. Se deberán tener en cuenta factores como:

• Si es una diabetes tipo 1 o tipo 2
• Si existe obesidad o sobrepeso
• Si existe alteración del colesterol y de los triglicéridos
• La actividad física que hace el paciente
• La actividad laboral que hace el paciente
• Si existen ya presentes complicaciones de la diabetes como nefropatía, neuropatía, gastropatía, etc.

Las características de la dieta en la diabetes mellitus son:

• Las calorías totales del día dependerán del peso, edad, ejercicio físico, y actividad laboral.
• Las proteínas representan el 10-20% del total calórico diario. No se recomiendan las dietas ricas en proteínas.
• Las grasas serán el 20-35% del total calórico diario, repartidas del modo siguiente:
  • Las grasas saturadas deben ser el 7% del total de calorías.
  • Las grasas poliinsaturadas deben ser el 7-10% del total de calorías.
  • Las grasas monoinsaturadas el resto.
  • Las grasas trans deben ser menos del 2% y, a poder ser, deben eliminarse de la alimentación del diabético.
• Los ácidos grasos poliinsaturados del tipo omega 3 deben ingerirse en una cantidad de 2–3 g/día de aceite en forma de pescado. Esto se puede conseguir con el consumo de 200-300 gramos semanales de pescado azul.
  • El colesterol total de la dieta no será mayor de 300 mg/día y, a ser posible, inferior a 200 mg/día.
  • Los carbohidratos serán el 45-65% de la ingesta calórica total. No se recomiendan las dietas con pocos carbohidratos. Pero la mayoría (80-90%) deben ser hidratos de carbono complejos.
  • La ingesta de fibra será igual que la población general (alrededor de 35 g/día).
  • Sodio: Evitar cantidades excesivas. Simplemente quitando el salero de la mesa es suficiente.
  • Alcohol: Puede consumirse en cantidades moderadas si la diabetes está bien controlada y si no existe sobrepeso u obesidad. Hay que tener en cuenta que el alcohol aumenta el riesgo de producir hipoglucemias (no advertidas por el propio paciente) y aumentos de triglicéridos.
  • Vitaminas y minerales: Como en la población general. No dar suplementos en forma de pastillas.

Por otro lado, as particularidades en los pacientes diabéticos respecto a la población general son diversas:

En los pacientes diabéticos es fundamental la regularidad en el horario y en la cantidad de hidratos de carbono ingeridos en cada comida, y ello para poderse coordinar con la pauta de insulina o las dosis de pastillas (antidiabéticos) y con la actividad física. Si se modifican continuamente la cantidad de hidratos de carbono o los horarios se llegarán a producir situaciones de hiperglucemia y de hipoglucemia.  En la diabetes mellitus tipo 2 es recomendable el repartir la ingesta de los hidratos de carbono en 5 ó 6 tomas al día, de tal manera que se limiten en la medida de lo posible los picos de azúcar en sangre tras la ingesta.

Consejos de alimentación

• Aunque el individuo diabético consuma alimentos sanos, por ejemplo legumbres, éstos pueden causarle problemas si los come en cantidades excesivas: hiperglucemias, picos de azúcar, ganancia de peso, y mal control a largo plazo del azúcar con aparición de complicaciones graves.
• Los alimentos dulces (con hidratos de carbono simple o de absorción rápida) deben tomarse en cantidades pequeñas y sólo de vez en cuando.
• Los alimentos con abundante fibra vegetal pueden disminuir las oscilaciones de la glucemia posprandial.
• Utilizar edulcorantes alternativos al azúcar de mesa, como sacarina.
• Seguir la alimentación saludable que el médico o dietista le recomendó.
• Tomar los alimentos a la misma hora todos los días.
• No se debe seguir una dieta monótona (mismos alimentos todos los días) ya que no puede ser seguida a largo plazo y, además, corre el riesgo de ser incompleta nutricionalmente.
• Existen en el mercado productos comercializados como «alimentos dietéticos para diabéticos». En algunos de éstos se ha disminuido el azúcar pero la proporción de grasa es muy elevada, resultando hipercalóricos, además de ser perjudiciales si la grasa es saturada. En otros alimentos se ha sustituido la sacarosa por fructosa u otra clase de carbohidratos, a pesar de lo cual todos ellos mantienen un importante efecto hiperglucemiante. En general es preferible no recurrir a ellos.

Actividad física

La práctica de una actividad física de forma regular constituye un aspecto imprescindible en el tratamiento de la diabetes mellitus. El ejercicio físico tiene múltiples beneficios: reduce la glucosa en sangre (no sólo durante el ejercicio sino que también después de su práctica), aumenta la sensibilidad a la acción de la insulina, disminuye la presión arterial, mejora las cifras de colesterol de las LDL, colesterol de las HDL y triglicéridos, ayuda a reducir la grasa corporal y a perder peso, reduce la capacidad de trombosis de la sangre, y desciende el riesgo cardiovascular. Además, produce una sensación de bienestar. Y todo esto tanto en los diabéticos de tipo 1 como en los de tipo 2.

El paciente diabético debe realizar ejercicio físico regularmente, al menos 30 minutos casi todos los días. El tipo de actividad física dependerá de los propios gustos del paciente: caminar, correr, bicicleta, esquí, fútbol, saltar a la cuerda, natación, tenis, atletismo, gimnasia de mantenimiento, etc.

Durante la práctica de ejercicio físico se pueden producir episodios de hipoglucemia pero también de hiperglucemia, en función de cuáles eran los valores de azúcar en sangre antes de iniciar el ejercicio, a los valores de insulina en sangre y al nivel de ciertas hormonas como las catecolaminas inducidas por el ejercicio.

Para evitar la hiperglucemia o la hipoglucemia que surge con el ejercicio, es recomendable practicar ejercicios con intensidad moderada y de forma regular, conocer la propia respuesta del individuo al ejercicio realizado y medir el azúcar en sangre antes del ejercicio.

Medicación

Para el tratamiento farmacológico disponemos de pastillas (llamadas globalmente como antidiabéticos) y de insulina. Los antidiabéticos se utilizan en la diabetes tipo 2 (y algunos en la tipo 1), mientras que la insulina es obligada en la diabetes tipo 1 y opcional en la tipo 2. Existen varios grupos de fármacos antidiabéticos en base a su mecanismo de acción:

• Fármacos que incrementan la secreción de insulina por el páncreas: familia de las sulfonilureas (clorpropamida, glibenclamida, glicazida, glimepirida, glipizada, glisentida, gliquidona) y familia de las meglitinidas (nateglinida, repaglinida).
• Fármacos que reducen la producción de azúcar por el hígado y mejoran la utilización de la insulina por los órganos y tejidos: familia de las biguanidas (metformina).
• Fármacos que mejoran la utilización de la insulina por los órganos y tejidos: familia de las tiazolidinodionas o glitazonas (pioglitazona, rosiglitazona)
• Fármacos que retardan o enlentecen la absorción de azúcares (glucosa) en el intestino: inhibidores de la alfa-glucosidasa (acarbosa, miglitol)
• Fármacos (incretinas) que estimulan la secreción de insulina (pero no directamente como las sulfonilureas sino indirectamente, mediada por la glucosa que hay en sangre): familia de las gliptinas (sitagliptina).

Todos ellos son para la diabetes tipo 2 excepto los inhibidores de alfa-glucosidasas, que se pueden utilizar también en la tipo 1.

El tratamiento farmacológico puede ser en monoterapia, es decir, un solo fármaco, o terapia combinada, que es una combinación de antidiabéticos orales, e incluso, la combinación de insulina y antidiabéticos orales. La insulina se administra pinchada por debajo de la piel (subcutánea).
La insulina se clasifica en cuatro tipos generales:

• Insulina de acción ultrarrápida: aspart  y lispro
• Insulina de acción rápida: regular
• Insulina de acción intermedia: NPH, lente
• Insulina de acción prolongada o ultralenta: ultralentes, glargina, detemir.

Existen diversas pautas de insulina y combinación de las mismas. Las lentas y las intermedias proporcionan un nivel constante de insulina en sangre, mientras que las rápidas o ultrarrápidas se utilizan para balancear el azúcar consumido en las comidas. Una alternativa, muy eficaz en la diabetes tipo 1, es el goteo continuo de insulina por vía subcutánea por medio de un dispositivo electrónico.