¿Qué es?

Las células requieren del aporte de oxígeno para su correcto funcionamiento. Los encargados de llevar oxígeno a los tejidos son los hematíes, también llamados eritrocitos o glóbulos rojos. En su interior se halla una proteína compleja, la hemoglobina, que es la que transporta el oxígeno y el dióxido de carbono que se intercambian en los alveolos pulmonares. Parte de esta proteína es el grupo hemo, formado por un núcleo de hierro, que tiene la capacidad de unirse de forma reversible al oxígeno. El grupo hemo, además de formar parte de la hemoglobina, es un  constituyente de una serie de enzimas hepáticas, de manera que su síntesis se produce sobre todo a nivel hepático y de la médula ósea.

El grupo hemo se forma a lo largo de una compleja cadena de reacciones enzimáticas que da lugar a una serie de sustancias intermedias llamadas porfirinas, del griego porfíreos, que significa rojo oscuro. Si se produce un déficit de alguna de las enzimas que participan en la formación del grupo hemo, estas sustancias intermedias se acumulan y tienen repercusiones sobre el organismo. El conjunto de patologías derivadas de la acumulación de estas sustancias es lo que se conoce como porfirias.

¿Cómo se produce?

Las porfirias son un conjunto de enfermedades poco frecuentes y en su gran parte son hereditarias. En función de su origen se diferencia entre porfirias eritropoyéticas, si se originan en la médula ósea, o porfirias hepáticas, si son debidas a alteraciones generadas en el hígado.

Las principales formas son:

Porfirias eritropoyéticas

  • Porfiria eritropoyética congénita (PEC), también llamada enfermedad de Günther, es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva.
  • Protoporfiria eritropoyética (PPE), se trata de una enfermedad hereditaria autosómica dominante.

Porfirias hepáticas

  • Porfiria cutánea tarda (PCT), el tipo más frecuente, existe una forma adquirida (causada por alcohol, hierro, estrógenos, sustancias químicas tóxicas y otros fármacos) y una forma que es hereditaria autosómica dominante.
  • Porfiria hepatoeritrocitaria (PHE), se trata de una enfermedad hereditaria autosómica recesiva.
  • Porfiria variegata (PV), una enfermedad hereditaria autosómica dominante.
  • Coproporfiria hereditaria (CPH), también una enfermedad hereditaria autosómica dominante.
  • Porfiria aguda intermitente (PAI), es la forma aguda más frecuente y se trata de una enfermedad hereditaria autosómica dominante.

La edad de inicio es muy variable, siendo en la infancia en el caso de la PEC y la PPE, entre los 15 y los 40 años la PAI, la PV y la CPH, y entre los 30 y los 40 años en el caso de la PCT, la forma más frecuente.

Síntomas

El acúmulo de porfirinas en diferentes órganos y sistemas del cuerpo es el responsable de las manifestaciones clínicas, que son  principalmente cutáneas, digestivas, neurológicas y psiquiátricas. En general los déficits enzimáticos están bien compensados, pero cuando se da una situación en la cual la síntesis del grupo hemo se vea aumentada, se descompensa el equilibrio y es cuando el acúmulo de porfirinas genera manifestaciones clínicas.

A nivel cutáneo se dan episodios de fotosensibilidad, con picor y dolor cutáneo al poco de exponerse a la luz del sol, apareciendo a continuación una lesión similar a una quemadura y desproporcional al tiempo de exposición a la luz solar. Se da sobre todo en la PPE.

Otra manifestación cutánea es la hiperfragilidad cutánea, en la cual aparecen ampollas en la piel de la zona expuesta al sol, sobre todo en el dorso de las manos. Estas heridas cicatrizan causando una alteración de la pigmentación, bien por exceso o por defecto. Se asocia a un exceso de vello facial en los adultos y generalizado en los niños. A medida que la piel va sufriendo estos episodios se va atrofiando. Esta alteración cutánea se ve en la PCT, PHE, PV y CPH, siendo la forma más agresiva la de la PEC. La PAI no presenta alteraciones cutáneas.

Algunas de las formas de porfiria cursan con brotes agudos, que se caracterizan por dolores abdominales, síntomas neurológicos y manifestaciones psiquiátricas. Es la forma de presentación característica de la PAI. Aparecen dolores abdominales asociados a náuseas, vómitos y estreñimiento. A nivel neurológico se dan polineuropatías, dolores musculares y en ocasiones parálisis de las extremidades. Las manifestaciones psiquiátricas más habituales son la ansiedad y las crisis de psicosis.

En el caso de la PEC, que aparece ya en la infancia, se aprecia una orina oscura que tiñe el pañal de rojo y lesiones cutáneas desde la primera exposición al sol. Con el tiempo estas lesiones pueden llegar a causar mutilaciones en los dedos de las manos. Los dientes suelen tener una coloración marrón por el acúmulo de porfirinas. Asimismo, se asocia a una anemia hemolítica (por rotura de los hematíes) y una esplenomegalia secundaria, cosa que no se da en la PHE.

En la PCT, la forma más frecuente, es habitual que los pacientes presenten un aumento de la pigmentación facial y de las manos, con aumento del vello en las mejillas y cicatrices y quistes en el dorso de las manos. La mayoría presentan lesiones cutáneas en el dorso de las manos al menor traumatismo.

La PV y la CPH son formas denominadas mixtas, pues presentan lesiones cutáneas idénticas a las de la PCT, pero los pacientes también padecen episodios de crisis agudas como ocurre en la PAI.

Diagnóstico

El diagnóstico inicial será clínico, ante un paciente que presente alteraciones cutáneas como las descritas o bien episodios de crisis con manifestaciones abdominales, neurológicas y psiquiátricas. Es esencial determinar con el paciente si existen antecedentes familiares de síntomas similares a los suyos.

Ante la sospecha clínica, el diagnóstico de confirmación lo proporcionarán los métodos analíticos, determinando en sangre, orina y heces las porfirinas y sus derivados y precursores, para poder de este modo valorar cuál se acumula en exceso y poder filiar el tipo de porfiria.

En la PEC se apreciará en la analítica un descenso de la hemoglobina a causa de la anemia hemolítica que se produce, de manera que se verá una anemia con hematíes de tamaño normal (normocítica) y con una concentración de hemoglobina normal (normocroma), así como un aumento de la enzima lactatodeshidrogenasa (LDH) y de los reticulocitos, las formas jóvenes de los hematíes, pues la médula ósea intentará suplir el déficit de hematíes.

Tratamiento

Las manifestaciones cutáneas son causadas por la fotosensibilidad, de manera que el tratamiento se basará en proporcionar una buena protección solar y evitar que se acumulen las porfirinas, suprimiendo el consumo de alcohol y de ciertos fármacos, y dando tratamiento con difosfato de cloroquina hasta lograr la remisión, cosa que suele conseguirse en 12-18 meses. Para reforzar la fotoprotección se administrarán carotenos por vía oral, sobre todo en caso de PPE.

Las crisis de dolor abdominal en los ataques de porfiria en caso de PAI, PV o CPH se tratan administrando hidratos de carbono intravenosos a grandes dosis.

Medidas preventivas

Las medidas preventivas esenciales estarán dirigidas a evitar las crisis, por lo tanto debe evitarse la exposición solar sin protección en aquellos pacientes que presenten porfirias con manifestaciones cutáneas, y evitar las sustancias desencadenantes de brotes, como por ejemplo el alcohol y fármacos con metabolismo hepático, como los estrógenos, las sulfamidas, los antipalúdicos o la morfina.