¿Qué es una hemorragia intracraneal? ¿Cómo se produce?

¿Qué es?

Es la rotura de un vaso en el interior del cráneo. Se clasifican en:

• Hemorragias intraparenquimatosas o hematomas cerebrales: por rotura de los vasos que pasan por el interior del encéfalo
• Hemorragia subaracnoidea: sangrado en el espacio subaracnoideo donde normalmente circula líquido cefaloraquídeo (LCR).

Los hematomas cerebrales no traumáticos suponen aproximadamente el 4-14% de las causas de accidentes vasculares cerebrales. Tienen un alto índice de mortalidad, aproximándose al 40%. Cuánto mayor sea la hemorragia, peor el pronóstico. Tienen una recuperación funcional mayor que en el infarto cerebral.

La hemorragia subaracnoidea constituye el 5-10% de los accidentes vasculares cerebrales. Ocurre más frecuentemente en mujeres, en edades comprendidas entre los 40 y 65 años, con una incidencia de 10 por 10’000 habitantes. Tiene una mortalidad elevada, sobretodo durante las dos primeras semanas siguientes al episodio agudo, en los que nuevas hemorragias son la principal causa de muerte. La mortalidad también va ligada a la extensión de la hemorragia.

¿Cómo se produce?

Los hematomas cerebrales se producen principalmente debido a la hipertensión arterial. En ella, el hecho de ser una enfermedad crónica, hace que se vayan formando en las arterias cerebrales pequeñas dilataciones que en un momento determinado se rompen originando la hemorragia. Otra causas de hemorragia cerebral son: malformaciones vasculares (angiomas, aneurismas), tumores sangrantes, alteraciones de la coagulación, traumatismos craneales, abuso de drogas (cocaína, anfetaminas) y alteraciones arteriales (angiopatía amioloide).

Hasta en un tercio de los pacientes no se encuentra la causa de la hemorragia.

En la hemorragia subaracnoidea, la causa principal es la rotura de un aneurisma (30-60%). Los aneurismas son dilataciones de los vasos que los hacen más susceptibles a las roturas. Un porcentaje menor se produce por malformaciones arteriovenosas y otro grupo por alteraciones de la coagulación, enfermedades inflamatorias de los vasos (vasculitis), tumores sangrantes e infecciones del sistema nervioso central. En pacientes jóvenes, la causa más frecuente son las malformaciones arteriovenosas, en los adultos, los aneurismas y en los ancianos, otras causas.

Otro grupo de hematomas los constituyen los hematomas subdurales (hematomas entre la duramadre y la aracnoides) y los hematomas epidurales (sangrado entre la duramadre y el hueso) cuya causa más frecuente son los traumatismos craneales.

Sintomatología

Los hematomas cerebrales suelen tener una sintomatología inespecífica como dolor de cabeza (en la mitad de los casos), náuseas y vómitos hasta la instauración del déficit neurológico secundario a la localización y extensión de la hemorragia. Estos síntomas inespecíficos son los que pueden hacer diferenciar, ante un cuadro de déficit neurológico brusco, una hemorragia de un infarto cerebral, ya que clínicamente el cuadro de déficit neurológico los hace indistinguibles.

La hemorragia subaracnoidea se presenta como un cuadro de cefalea muy intensa, náuseas y vómitos, y rigidez de nuca, de forma brusca. Hasta la mitad de los pacientes presentan una disminución del nivel de conciencia que puede progresar hasta un coma.

Los hematomas epidurales se presentan con una alteración del nivel de conciencia generalmente tras un periodo de lucidez tras un traumatismo craneal previo. Los hematomas subdurales agudos aparecen como un deterioro rápido y progresivo hacia el coma, y los crónicos, con unas alteraciones del comportamiento, cefalea e hipersensibilidad a la palpación en la localización del hematoma.

Diagnóstico

La prueba de imagen principal que detecta el 100% de las hemorragias intraparenquimatosas y el 95% de las hemorragias subaracnoideas es el TAC craneal. Asimismo se podrán descartar causas secundarias de hemorragias, como las malformaciones arteriovenosas, cuyo diagnóstico debe evaluarse con rapidez por su potencial tratamiento quirúrgico.

En casos de TAC dudoso, o no posibilidad de realizar ninguna prueba de imagen, o ante la presencia de clínica compatible sin lesión objetivable por el TAC craneal, está indicada una punción lumbar, mostrando un LCR hemorrágico en casos de hemorragia subaracnoidea.

La exploración física del paciente muestra además del déficit neurológico según la extensión y localización de la hemorragia, en el fondo de ojo, una papila edematosa debido a la presión intracraneal de la hemorragia.

Los análisis de sangre van encaminados a buscar causas secundarias de hemorragias, especialmente signos de infección, alteraciones hepáticas o de la coagulación.

Tratamiento

En la mayoría de hematomas cerebrales se realiza un tratamiento conservador, es decir, médico, y se reservan los casos de tratamiento quirúrgico para los hematomas de tamaño medio en los que existe empeoramiento clínico progresivo, con una localización accesible y sin estar en coma el paciente

En las hemorragias subaracnoideas el tratamiento quirúrgico se empleará de forma precoz en casos de aceptable nivel de conciencia, mientras que en pacientes estuporosos, la cirugía se hará de forma diferida. En todos los casos se empleará tratamiento de soporte, como son el reposo en cama, fármacos sedantes, antitusígenos y que eviten el estreñimiento, buen aporte de líquidos mediante sueros y posteriormente junto a una alimentación normal, control estricto de la tensión arterial, de los niveles de glucemia y de la fiebre.

Los casos de hemorragias secundarias tienen su propio tratamiento.