El estado de coma

Dra. Eva Ormaechea

Especialista en Medicina Intensiva de MAPFRE

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El estado de coma es una situación médica en la cual hay una alteración grave del nivel de conciencia. En el coma el paciente presenta un estado de completa falta de respuesta (exceptuando únicamente algunos reflejos automáticos).

Estado de coma: grados de nivel de conciencia

En medicina se pueden identificar diferentes grados de nivel de conciencia, que va desde el estado de alerta normal hasta lo que se conoce como muerte cerebral.

Así podemos encontrar:

• Estado de alerta: situación normal en una persona sana, tanto en vigilia como en sueño fisiológico.
• Obnubilación-confusión: cuando existe una disminución moderada del nivel de conciencia, pero el paciente se puede despertar fácilmente con estímulos, hay una alteración de la atención y respuestas lentas. Puede aparecer también desorientación témporo-espacial y agitación (estado confusional), especialmente nocturna, alternando con periodos de lucidez.
• Estupor: el paciente está dormido, con un nivel de conciencia muy disminuido, y con mínimas respuestas verbales y motoras a los estímulos.
• Coma: estado de falta de respuesta ante cualquier estímulo. El paciente permanece con los ojos cerrados. Durante un estado de coma el tronco encefálico, parte del cerebro que controla las funciones vitales como la respiración, está activo. Así, el organismo es capaz de mantenerse mientras se suplan necesidades básicas como la alimentación. El paciente respira, regula las constantes vitales, pero no hay actividad en las áreas superiores del cerebro ni aparece movimiento alguno que indique un mínimo nivel de conciencia.
• Estado vegetativo persistente: estado de falta de conciencia total pero que mantiene apertura espontánea ocular durante periodos de despertar. Los pacientes mantienen la función respiratoria, alternando periodos de sueño aparente con periodos de vigilia con los ojos abiertos. No hay ninguna actividad motora voluntaria
• Muerte cerebral: situación de ausencia total de respuesta cerebral que incluye la ausencia de funciones automáticas como la respiratoria. Es una situación irreversible.

Causas

Las causas del coma son múltiples, y engloban a todas aquellas que afecten al sistema nervioso central. Ello incluye:

• Traumatismos craneoencefálicos.
• Tóxicos
• Hipoxia (falta de oxígeno por paro cardiaco , por ejemplo)
• Lesiones vasculares cerebrales (hemorragia, infarto cerebral)
• Infecciones del SNC (meningoencefalitis)
• Intoxicaciones o envenenamientos
• Tumores cerebrales
• Enfermedades metabólicas (encefalopatía mitocondrial)
• Trastornos del desarrollo (hidrocefalia congénita)

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la exploración neurológica, donde mediante una serie de maniobras de estimulación sencilla se puede establecer el grado de nivel de conciencia.

Para conocer la causa el médico puede indicar pruebas como EKG (infarto grave), analítica con tóxicos, pruebas de neuroimagen (lesiones cerebrales). El EEG (registro de la actividad cerebral) es útil durante la evolución del coma para distinguir otros estados como la muerte encefálica donde no existe ningún tipo de trazado eléctrico.

Pronóstico

La evolución del coma puede ser hacia un estado vegetativo idéntico al coma pero en el que sí se producen movimientos espontáneos de ojos, o a un estado de mínima conciencia en el que el paciente puede llegar a seguir a alguien con la mirada o responder instrucciones muy básicas, a un empeoramiento y complicaciones que conllevan al fallecimiento o a su recuperación.

El pronóstico y evolución de una persona en coma es todavía un desafío. Depende de varios factores, entre los que se incluye principalmente la causa, la zona anatómica y extensión de la afectación (daño neurológico) y la edad.En concreto, los factores que más se han relacionado con el pronóstico son el tipo de lesión (más favorable en los casos de traumatismos), las estructuras anatómicas lesionadas (más desfavorable cuanto más profundas), la cronicidad (más favorable en casos más agudos), la existencia de complicaciones asociadas, la edad (más favorable en jóvenes), el grado de conciencia inicial, y los resultados de la exploración neurológica y de las pruebas diagnósticas (EEG y pruebas de imagen).

Durante el coma el paciente puede sufrir otras complicaciones frecuentes, como son las infecciones que pueden desencadenar el fallecimiento del paciente. En caso de buena evolución, generalmente el despertar es progresivo y la recuperación larga y laboriosa, de forma que el proceso puede durar desde meses hasta años. Las secuelas inicialmente son difíciles de valorar y se ven a lo largo de la evolución del paciente. En caso de persistencia del coma, evoluciona a una situación denominada estado vegetativo persistente y requiere asistencia y cuidados en centros especializados de este tipo de enfermos o en domicilio, así como una formación a los familiares para su cuidado. El tratamiento son medidas básicas de soporte y cuidados, así como neurorehabilitación.

LO QUE DEBES SABER…

• En el coma el paciente respira, regula las constantes vitales, pero no hay actividad en las áreas superiores del cerebro ni movimiento alguno que indique un mínimo nivel de conciencia.
• El diagnóstico se basa en la exploración neurológica, donde mediante una serie de maniobras de estimulación sencilla se puede establecer el grado de nivel de conciencia.
• El pronóstico y evolución de la persona en coma es aún un desafío. Depende sobre todo de la causa, y también de la zona anatómica y extensión de la afectación (daño neurológico) y la edad.