Estenosis de la arteria renal

¿Qué es?

La estenosis de la arteria renal consiste en un estrechamiento de la arteria que lleva la sangre al riñón. El descenso del flujo de sangre que llega al riñón condiciona tanto la perfusión de sangre del órgano como la afluencia de sangre que llega al riñón para depurarse. La estenosis de la arteria renal suele ser unilateral, aunque puede darse en ambos riñones.

La principal consecuencia de la obstrucción del flujo renal es la hipertensión arterial secundaria que se produce. El riñón, órgano regulador de la tensión arterial, al recibir menos sangre, produce hormonas que aumentan la presión arterial.

¿Cómo se produce?

La causa más frecuente de esta situación es la presencia de ateroesclerosis o ateromatosis en la pared de la arteria, es decir, la acumulación de cristales de colesterol y otras sustancias en el interior de la arteria, lo que se conoce como placa de ateroma, que disminuye el flujo renal.

Los factores de riesgo que propician la aparición de una placa de ateroma son el aumento de los niveles de colesterol en sangre, la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, el tabaquismo y el sedentarismo. Un gran número de pacientes que padecen estenosis de la arteria renal por una placa de ateroma presentan ateromatosis en otros territorios vasculares, como en las coronarias, las carótidas o arterias cerebrales.

Otra causa que puede provocar la estenosis de la arteria renal es la displasia fibromuscular. Se trata de una alteración de la capa interna de la pared de las arterias que hace que el tejido que la forma aumente de tamaño y, consecuentemente, el calibre de las arterias se vea disminuido. Suele afectar principalmente a mujeres jóvenes y pese a mostrar un predominio por la arteria renal, pueden verse afectados otros vasos.

Causas menos frecuentes de la estenosis de la arteria renal pueden ser la neurofibromatosis, la esclerodermia o la panarteritis nodosa, entre otras.

El mecanismo por el cual la estenosis de la arteria renal conlleva una hipertensión arterial es el siguiente: el riñón produce una hormona que se llama renina, que ayuda a regular la tensión arterial. La producción de esta hormona depende de los niveles de tensión arterial del cuerpo, de manera que a menor tensión arterial, menor flujo sanguíneo. El riñón detecta este descenso del flujo y para asegurar su aporte de sangre y la tensión arterial del cuerpo, produce renina, que liberada en sangre activa dos hormonas más, la angiotensina y la aldosterona, que se encargan de contraer los vasos y retener agua y sales, mecanismos mediante los cuales se aumenta la tensión arterial y, por lo tanto, aumenta el flujo de sangre. De este modo, debido a la producción de la renina, la angiotensina y la aldosterona, la tensión arterial, que tenía niveles correctos, se ve anómalamente elevada.

Síntomas

La principal sintomatología que produce la estenosis de la arteria renal es la hipertensión secundaria al mecanismo expuesto anteriormente. La hipertensión arterial puede ser asintomática, dando a lo sumo cuadros leves como cefalea, cansancio o en ocasiones, zumbidos en los oídos, visión borrosa o síncopes.

A largo plazo, si la tensión arterial no se controla, puede darse afectación de otros órganos, como por ejemplo el corazón, provocando problemas de arritmias, hipertrofia de la pared muscular del corazón o cuadros de angina de pecho. La tensión elevada sostenida también puede afectar a los vasos de la retina. Asimismo, la hipertensión arterial puede provocar alteraciones neurológicas, tanto por aumentar el riesgo de accidentes vasculares cerebrales, como por poder producir una encefalopatía hipertensiva, una afectación del encéfalo por aumento de la tensión arterial, con convulsiones, deterioro del nivel de consciencia, edema de la papila retiniana y aumento de la presión dentro del cráneo.

Si la estenosis de la arteria renal progresa se ve comprometido el flujo sanguíneo al riñón, con lo cual puede producirse una insuficiencia renal, con clínica de edemas, proteinuria y descenso de la capacidad para depurar el plasma que pasa por el riñón.

Diagnóstico

La estenosis de la arteria renal debe sospecharse ante un paciente menor de 30 años que presente hipertensión arterial, en pacientes con hipertensión arterial bien controlada que bruscamente se descompensa y en pacientes con hipertensión arterial tratada con varios fármacos y que no responde al tratamiento.

La analítica de sangre permitirá evaluar la conservación de la función renal, así como los niveles de factores de riesgo de ateromatosis, como la glucosa o el colesterol.

Inicialmente se realizará una ecografía con doppler para valorar de forma no invasiva las arterias renales. La ecografía permitirá ver un riñón disminuido de tamaño, el riñón que padece la estenosis de la arteria renal, mientras que el riñón opuesto padecerá un aumento de tamaño, consecuencia de la hipertrofia compensadora para suplir la función del riñón afecto. El doppler permitirá apreciar defectos en el flujo sanguíneo de la arteria renal afectada por la estenosis.

Otras pruebas no invasivas que permiten valorar la estenosis de la arteria renal son la medición de la actividad de la renina plasmática y el renograma. En la primera prueba se cuantifica la renina plasmática en estado basal y tras administrar un hipotensor arterial, el captopril. Ante la bajada de tensión el riñón debería producir más renina, de manera que si los niveles tras la administración de captopril son extremadamente elevados, implicará que existe alteración de la secreción de renina por parte del riñón. El renograma nos permite evaluar la función del riñón mediante una sustancia marcada con un isótopo radioactivo y también se verá alterada por la estenosis renal y tras la administración de captopril. Estas pruebas no deben realizarse si la sospecha de estenosis es bilateral.

La prueba que dará la información más precisa y exacta es la arteriografía, que se basa en la administración de un contraste intravenoso y permite ver el estado de la arteria afectada y el grado y nivel de la obstrucción. Una prueba menos invasiva es la angiorresonancia magnética, que permite mediante reconstrucción de imágenes de resonancia magnética valorar el estado de la arteria renal.

Tratamiento

El tratamiento esencial se basará en el control farmacológico de la hipertensión arterial, con fármacos hipotensores como los IECA y los ARA-II. Asimismo, se intentarán corregir otros factores de riesgo como el exceso de colesterol o la diabetes, si existen.

Sin embargo, el tratamiento definitivo pasa por solventar la obstrucción de la arteria renal. Se puede realizar un bypass quirúrgico de la zona obstruida, es decir, con un injerto salvar la zona obstruida de manera que la sangre no pase por esa zona y puede llegar en mayor flujo al riñón.

Un abordaje menos cruento para desobstruir la estenosis es angioplastia intraluminal percutánea. Consiste en introducir una guía a través de la piel para acceder al sistema arterial y llegar hasta la arteria renal obstruida. Se va siguiendo el avance de la guía mediante control radiológico. Una vez llega a la zona de la estenosis se pasa un catéter que en la punta lleva un globo, que se hincha y dilata la zona obstruida. En el mismo acto se puede colocar un stent, un elemento helicoidal que una vez colocado se expande e impide el cierre del vaso. Más segura que la cirugía, con esta técnica se obtienen mejores resultados en los casos de displasia fibromuscular que en los de ateromatosis, ya que en un 35% de los casos, si no se controlan posteriormente los factores de riesgo, la placa de ateroma puede reproducirse.

Medidas preventivas

Se basan en un control periódico de la tensión arterial y en reducir los factores de riesgo cardiovasculares, como eliminar el tabaco, una dieta sana y variada, pobre en grasas y sal y una actividad física regular.