Nefroangiesclerosis

¿Qué es?

La nefroangioesclerosis es la afectación de los pequeños vasos renales debida a la acción de la hipertensión arterial sobre ellos. Es una afectación que depende del tiempo de evolución de la hipertensión y de las cifras, de manera que a cifras de tensión arterial más elevadas, mayor incidencia de nefroangioesclerosis se da. Sin embargo, las cifras de tensión arterial no condicionan la gravedad de la lesión, sino que solamente aumentan el riesgo de que ésta se produzca.

Debe diferenciarse entre nefroangioesclerosis benigna, que es la que se produce como consecuencia de una hipertensión arterial de larga evolución y que, por lo tanto, también tiene relación con el envejecimiento, y la nefroangioesclerosis maligna, que es la afectación de las arteriolas y los glomérulos debida a una hipertensión arterial maligna, mal controlada y asociada a alteraciones en otros órganos secundarias a la hipertensión.

La nefroangioesclerosis maligna se da en un 1-5% de paciente con hipertensión arterial y se produce debido a que ésta deja de estar bien controlada y pasa a ser maligna, o bien a complicaciones secundarias a la hipertensión y otras causas, como puede ser la glomerulonefritis mediada por IgA, la hipertensión de la vena renal, enfermedades sistémicas como la esclerodermia, vasculitis, el uso de anticonceptivos orales o el síndrome hemolítico urémico.

¿Cómo se produce?

En el caso de la nefroangioesclerosis benigna, el hecho de que las arteriolas renales tengan que trabajar sometidas a una mayor presión sanguínea hace que su pared se engrose, lo que conocemos como hipertrofia. Asimismo, se acumulan en la pared unos depósitos de un tejido que se produce por la lesión causada al vaso como consecuencia de la tensión arterial elevada mantenida.

Con respecto a la nefroangioesclerosis maligna, el mecanismo es similar, pero al ser mayor la afectación de los vasos, las arteriolas sufren más y acaban sufriendo muerte celular, de manera que las células muertas son sustituidas por un tejido fibroso. El hecho de trabajar con tensiones arteriales muy elevadas y mal controladas en vasos que están dañados hace que la permeabilidad de éstos aumente, por lo que por un lado disminuye la capacidad de filtración y depuración de la sangre, y por otro lado se acumula una sustancia fibrosa en los vasos que hace que la irrigación y, consecuentemente, la lesión empeoren.

Síntomas

En el caso de la nefroangioesclerosis benigna se tratará de pacientes con antecedentes de hipertensión arterial de larga evolución. En general son pacientes con otras patologías asociadas, como diabetes, dislipemia, obesidad o elevación del ácido úrico.

Al disminuir el flujo de las arteriolas se produce un cierto grado de falta de riego sanguíneo al riñón, hecho que provoca que aumente la diuresis, así como la expulsión de sodio en la orina.

La insuficiencia renal es leve y se da en pocos casos. La proteinuria, si se presenta, suele ser inferior a 2 gr/día. En muy rara ocasión evoluciona hacia una insuficiencia renal crónica.

En general se asocia a afectaciones vasculares secundarias a la hipertensión arterial en otros territorios del organismo, como por ejemplo afectación de los vasos de la retina o aumento del tamaño del ventrículo izquierdo.

Con respecto a la nefroangioesclerosis maligna, se observarán cifras de tensión arterial muy elevadas, con tensiones arteriales diastólicas superiores a los 130 mm Hg, afectación severa de los vasos de la retina secundaria a la hipertensión arterial (en ocasiones puede producirse edema de papila) e insuficiencia renal severa y progresiva.

Se producirá una proteinuria marcada, por encima de 3,5 gr/día y hematuria microscópica; en ocasiones, la sangre en orina puede observarse a simple vista.

La insuficiencia renal condicionará un cuadro de uremia con posibles alteraciones neurológicas. A su vez, la misma hipertensión arterial, probablemente por edema cerebral, puede dar síntomas neurológicos que pueden ir desde cefalea y alteraciones visuales hasta confusión, convulsiones o un estado de coma.

Con frecuencia se ve una miocardiopatía hipertensiva asociada, es decir, una afectación de la musculatura cardíaca secundaria a la acción de la hipertensión.

Diagnóstico

El diagnóstico certero de la nefroangioesclerosis, sea benigna o maligna, lo daría una biopsia renal, pero dada la agresividad de esta técnica, se basará el diagnóstico en la clínica y los hallazgos de laboratorio.

En la nefroangioesclerosis benigna veremos una historia de hipertensión arterial de larga evolución asociada en general a afectación de la retina e hipertrofia del ventrículo izquierdo del corazón. Se observará una proteinuria moderada y en la analítica una creatinina superior a 1,8 mg/dl. Para poder hablar con propiedad de nefroangioesclerosis benigna no debe existir enfermedad renal primaria alguna.

El diagnóstico de la nefroangioesclerosis maligna se basará en la existencia de hipertensión arterial con afectación grave de los vasos de la retina e insuficiencia renal sintomática. Se verá en la analítica de orina una proteinuria marcada, así como un descenso de los niveles de potasio y un aumento de la urea, la creatinina y la velocidad de sedimentación globular (VSG) en la analítica de sangre. Si los niveles de creatinina son inferiores a 2,5 mg/dl, puede que el proceso aún sea reversible.

Debido a la afectación de los vasos los hematíes se pueden romper al pasar por ellos, por lo que se observará una anemia hemolítica, con los característicos hematíes rotos (esquistocitos) en la analítica de sangre.

Tratamiento

El tratamiento en el caso de la nefroangioesclerosis benigna se basará en el control adecuado de las cifras de tensión arterial mediante la dieta y fármacos antihipertensivos, preferiblemente IECA y ARA-II. Asimismo, deberán controlarse otros factores de riesgo vascular, como la diabetes, la obesidad, el colesterol, los triglicéridos y el ácido úrico.

La nefroangioesclerosis maligna requiere una corrección urgente de las cifras de tensión arterial, con fármacos intravenosos inicialmente y luego antihipertensivos vía oral, como IECA, ARA-II, betabloqueantes, diuréticos y antagonistas del calcio. La reducción de las cifras de tensión arterial no debe ser brusca, sino que debe realizarse paulatinamente a lo largo de 24-48 para no comprometer la irrigación del riñón.

La insuficiencia renal crónica secundaria a la nefroangioesclerosis maligna deberá solventarse mediante diálisis.

Medidas preventivas

Debe basarse en la detección precoz de la hipertensión arterial y tratarla mediante la dieta y los fármacos que prescriba el médico. También se deben controlar el resto de factores de riesgo, como el colesterol, el tabaquismo, la diabetes, la obesidad y el ácido úrico, manteniendo una dieta equilibrada, pobre en sal y grasas, y realizando ejercicio físico de forma regular.