Ginecomastia

¿Cómo se produce?

La ginecomastia se debe a un desequilibrio entre los estrógenos y los andrógenos, con un aumento de los primeros y/o un descenso de los segundos. Este desequilibrio hormonal hace que la glándula mamaria prolifere y se produzca un aumento de tamaño y, en consecuencia, un abultamiento en el pecho. La mayor parte de los casos de ginecomastia son fisiológicos o bien de causa desconocida, aunque existen diversas causas secundarias de ginecomastia, siendo la más frecuente la inducción por fármacos.

La ginecomastia fisiológica o primaria tiene tres picos de incidencia a lo largo de la vida:

• En recién nacidos por el paso de estrógenos maternos a través de la placenta; suele desaparecer en menos de un mes.
• En la pubertad, por un aumento transitorio de los niveles de estrógenos; suele desaparecer en 1,5-3 años.
• En la vejez, por un aumento del tejido graso y un descenso de la producción de testosterona; no suele desaparecer.

Causas diversas de ginecomastia son:

• Tumores productores de estrógenos o de sus precursores, como ciertos tumores testiculares o suprarrenales, así como con menor frecuencia tumores pulmonares, renales o gástricos.
• Función hormonal deficitaria, con el consecuente descenso de producción de testosterona, ya sea a nivel testicular causado por orquitis, infecciones virales, traumatismos o castración, o bien a nivel hipofisario o hipotalámico, donde se liberan las hormonas que regulan la producción de testosterona y estrógenos.
• Aumento de la conversión de andrógenos a estrógenos, causado por diversas enfermedades como obesidad, hepatopatías crónicas, insuficiencia renal crónica, hipotiroidismo o el síndrome de Klinefelter (una alteración genética en la cual existen dos copias del cromosoma X).
• Resistencia a los andrógenos o fallos en sus receptores, por causas genéticas o por ciertos fármacos o factores ambientales.
• Fármacos, la causa más frecuente y generalmente reversible al suspender el tratamiento. Los fármacos más habituales son:
• Tratamientos hormonales para la patología prostática, como el finasteride o el dutasteride.
• Tratamientos adyuvantes del cáncer de próstata como la bicalutamida y la flutamida.
• Diuréticos como la espironolactona.
• Protectores gástricos, especialmente la cimetidina.
• Antagonistas del calcio para el control de la tensión arterial.
• Haloperidol.
• Ciertas drogas como la marihuana, las anfetaminas, la heroína o la metadona.
• Anabolizantes esteroideos como los que se usan para la musculación.

Síntomas

El síntoma básico es el aumento de la glándula mamaria en el varón. No se acompaña ni de secreción ni de adenopatías axilares. Puede ser unilateral o bilateral, siendo más frecuente esto último, y es un aumento del tamaño concéntrico desde el pezón, sin retracción de éste ni cambios cutáneos, de consistencia gomosa.

Puede causar dolor o bien hacer que la mama esté más sensible. Si la ginecomastia es secundaria a otra patología, el paciente presentará síntomas de la misma, como en el caso de los problemas tiroideos, la insuficiencia renal crónica o las enfermedades hepáticas crónicas.

Diagnóstico

El diagnóstico se basará en la historia clínica y en la exploración física del paciente, y si es necesario, se realizará una analítica de sangre con la determinación de varias hormonas. En el interrogatorio al paciente se le debe preguntar por el tiempo de evolución, la presencia o ausencia de dolor y secreción (más propia de un cáncer de mama), el uso de fármacos, drogas o anabolizantes, y los antecedentes de otras patologías que puedan ser posibles causas de ginecomastia, así como antecedentes familiares de la misma.

Se deben explorar ambas mamas para detectar las masas. Es importante valorar que sea de consistencia gomosa y que oponga cierta resistencia, a diferencia de la pseudoginecomastia causada por un aumento del tejido graso, y que no sea dura, unilateral, excéntrica con respecto al pezón o que cause retracciones del mismo o de la piel, cosa que haría sospechar de un cáncer de mama en el varón. Asimismo, se deben explorar las axilas en busca de adenopatías y palpar el abdomen, el tiroides y los testículos.

La analítica de sangre se realizará si la historia clínica y la exploración no facilitan la causa de la ginecomastia. Además de una analítica general se medirán varias hormonas como estradiol, testosterona, prolactina, hormona luteinizante (LH) y gonadotrofina coriónica (βHCG). Del mismo modo se valoraran las hormonas tiroideas, la función hepática y la función renal para descartar otras posibles causas.

Ante la sospecha de un posible cáncer de mama en el varón tras la exploración física se puede realizar una prueba de imagen, como una mamografía o una ecografía Doppler, y si es necesario un estudio histológico mediante una punción aspiración con aguja fina o PAAF. La mayoría de los estudios histológicos de las masas causantes de ginecomastia se realizan tras la extracción quirúrgica de éstas. Asimismo, ante la sospecha de una ginecomastia de causa testicular, renal, hepática, tiroidea o hipofisaria, se pueden realizar otras pruebas de imagen pertinentes como por ejemplo ecografía testicular o tiroidea, tomografía axial computadorizada (TAC) abdominal o una resonancia magnética nuclear (RMN) cerebral.

Tratamiento

Cuando la ginecomastia es de origen fisiológico, es indolora o de reciente comienzo, lo más aconsejable es mantener una actitud expectante y controlar la evolución en unos meses a la espera de su resolución. Si existe una causa clara como un fármaco, se debe valorar la retirada del mismo.

En caso de que la ginecomastia sea dolorosa, persistente o produce problemas psicológicos, se puede optar por el tratamiento farmacológico mediante tamoxifeno, danazol o raloxifeno, siendo el tamoxifeno el más utilizado y con una buena respuesta tanto para disminuir el tamaño de la mama como para mejorar las molestias y el dolor. Si con el tratamiento farmacológico no se obtienen buenos resultados o existen problemas psicológicos importantes o la sospecha de cáncer de mama, se recurrirá al tratamiento quirúrgico, extirpando la masa y analizándola a posteriori para valorar si se debe realizar algún tratamiento más en caso de darse un cáncer de mama.

En aquellos pacientes que están recibiendo tratamiento hormonal adyuvante para el cáncer de próstata mediante bicalutamida o flutamida, se puede considerar el uso preventivo de tamoxifeno o incluso radioterapia para prevenir la ginecomastia que causan estos tratamientos hormonales.

Medidas preventivas

No existen medidas preventivas para la ginecomastia primaria o fisiológica, pero sí que se pueden evitar ciertas causas de ginecomastia secundaria, como el uso de ciertos medicamentos o el consumo de drogas o anabolizantes.