Cuidados al final de la vida: ética y legalidad

Aunque existen diferencias culturales en cuanto a las exigencias éticas, en las decisiones intervienen el médico, el anciano y/o su familia y el estado o la comunidad.

Principios básicos de la ética

El médico es quién generalmente toma la decisión. Ésta debe hacerse basada en los principios básicos de la ética, que son:

• Principio de beneficencia: es la obligación de hacer el bien al paciente, buscando su mayor beneficio.
• Principio de no maleficencia: está obligado moralmente a no instaurar procedimientos que estén claramente contraindicados, ni siquiera con el consentimiento del paciente. Evitar aplicar medios extraordinarios o desproporcionados que pudieran suponer un encarnizamiento terapéutico.
• Principio de autonomía: defiende la libertad que tiene el individuo, por muy mal que esté o muchos años que tenga, para establecer sus propias normas, valores y tomar decisiones.
• Principio de justicia: que está relacionado con el obligado cumplimiento de las leyes que la sociedad ha establecido. Se pueden restringir las prestaciones como un tratamiento no indicado, caro o escaso, ni siquiera cuando esté exigido por el paciente, ya que los recursos disponibles son limitados. Aquí la responsable es la Administración.
• Principio de veracidad: el médico deberá proporcionar al anciano una información precisa, real y adecuada, con el fin de obtener su consentimiento informado sobre el procedimiento diagnóstico o terapéutico a realizar. Al anciano hay que decirle «todo lo que quiera saber y sólo lo que quiera saber», y que todo lo que se le diga sea verdad.

El paciente anciano es sin duda la pieza clave de la decisión a tomar en cuidados geriátricos, por lo que siempre habrá que implicarle en las decisiones en la medida que sea posible. Para que pueda decidir libre y adecuadamente, ante todo es necesario que tenga capacidad para otorgar su consentimiento informado. El consentimiento informado puede ser plasmado en algunos procedimientos mediante formularios escritos, como en la transfusión sanguínea, o bien en la historia clínica. Se considera que el anciano tiene capacidad cuando cumple cuatro requisitos:

• Ser capaz de expresar una elección mediante lenguaje oral, escrito o con gestos.
• Entender y tener en cuenta todos los elementos relevantes relativos a la toma de decisión.
• Apreciar la importancia de la enfermedad, creyéndose la información y su trascendencia.
• Razonar esta decisión lógicamente.

A diferencia de la capacidad, la competencia es un concepto ético-legal. Decidir si una persona cuya ausencia transitoria de capacidad de obrar natural se alarga con el tiempo y tiende a hacerse permanente es una decisión más legal que clínica. En algunos casos quién toma la decisión final sobre la competencia, si hay conflicto, es la autoridad judicial.

La familia debe ser un elemento complementario a la hora de una decisión terapéutica, implicándola en la toma de decisiones en caso de incompetencia del paciente y transmitiendo la información que el paciente acepte y a quien autorice. Sin embargo, en la mayoría de los casos, salvo conflicto familiar grave, las decisiones se toman de forma mancomunada, entre todos. Por desgracia, aún hay mucho tabú en las familias e incluso entre los profesionales sanitarios hacia la información veraz a los enfermos, respetando su derecho a no saber.

Teniendo en cuenta que el final del envejecimiento es la muerte y que debe primar el hecho de que mientras haya esperanza hay vida (y no al revés), es importante tener en cuenta varias consideraciones al final de la vida:

• Están penalizados por el código penal y son contrarios a la ética y la deontología tanto la eutanasia activa directa y voluntaria como el suicidio asistido. La eutanasia activa directa es el acto de producir la muerte de una persona desesperadamente enferma, que sufre, de una manera relativamente rápida e indolora por motivos de compasión. El suicidio asistido es la ayuda intencional a un paciente para que acabe con su propia vida a petición de sí mismo.
• No está penalizada por el código penal la eutanasia activa indirecta o adistanasia, consistente en la sedación terminal, para contener los síntomas y facilitar una muerte digna. Tampoco está penalizada la eutanasia pasiva en sus dos formas: la ortotanasia o retirada de tratamientos médicos fútiles o no indicados o la omisión de administrar tratamientos que han probado ser ineficaces o contraindicados en los momentos finales como la alimentación artificial. El objetivo de la decisión a tomar nunca tendrá que ser la evitación de la sensación de culpa, sino el bienestar del enfermo.
• Nunca nadie debe morir solo o con dolor o disconfort. Se debe prestar atención preferentemente en el domicilio o en el hospital según la preferencia del anciano, y secundariamente a sus familiares o cuidadores.