El recto y el canal anal son las partes finales del tubo digestivo, entre el intestino grueso (colon) y el exterior. El recto y el canal anal son los lugares a los cuales llegan las heces tras la digestión del bolo alimentario, se acumulan y por donde son evacuadas al exterior.
El recto es la continuación del colon y tiene una longitud de unos 12 – 15 centímetros. Al entrar en el llamado diafragma pélvico se convierte en el canal anal, rodeado de la fuerte musculatura pélvica. Este canal anal mide unos 3 – 4 centímetros y contiene el esfínter anal interno y el esfínter anal externo, las glándulas anales y los plexos hemorroidales.
Tanto el recto como el esfínter anal interno están inervados por el sistema nervioso simpático y el parasimpático (involuntarios), mientras que el esfínter anal externo tiene inervación somática (voluntaria). Toda la zona tiene una inervación sensitiva muy fina y está ricamente vascularizada.
Continencia
La continencia de las heces, además de estar influenciada por las características de la materia fecal, depende en gran parte de los elementos que actúan como reservorio (colon sigmoide y recto), de la adaptabilidad rectal y de las estructuras que ejercen una función de barrera (esfínteres anales interno y externo).
La continencia anal y la autorización para la defecación dependen también de una sensibilidad específica mediante la cual se reconoce el paso de gas y de heces, interpretándose la distensión rectal como un deseo de defecar.
La función de reservorio que ejerce el intestino grueso permite almacenar heces sólidas durante mucho tiempo pero no heces líquidas. El recto normalmente está vacío pero si se llena, su adaptabilidad le permite retrasar el vaciado de las heces que contenga.
Esto es importante, pues la continencia implica un margen suficiente entre el llenado a partir del cual se toma conciencia de la presencia de heces en el recto y el umbral para la distensión, a partir del cual los dos esfínteres se relajan de modo reflejo y se produce el escape de las heces.
El mecanismo de la defecación presenta varias etapas
- Contracciones segmentarias, no propulsivas, del contenido intestinal.
- Contracciones peristálticas propulsivas, para el traslado del bolo fecal hacia el colon izquierdo.
- Contracciones segmentarias, no propulsivas, que facilitan la reabsorción del contenido intestinal.
Cuando el contenido intestinal llega a la ampolla rectal y es de suficiente volumen, se produce un estímulo sobre la pared del recto, transformado en deseo de defecar, que se acompaña de una relajación refleja del esfínter anal interno y de una contracción de la prensa abdominal, del músculo elevador del ano y de una relajación del esfínter externo (fase voluntaria).
El esfínter anal interno representa una barrera de presión permanente, fundamental en la continencia “basal”. Siempre que aumenta la presión intraabdominal lo hace su tono, excepto cuando es consecuencia de una maniobra de Valsalva (en cuyo caso se relaja). El esfínter anal externo asegura la continencia de “urgencia”, a través de su contracción (hasta 60 segundos).
Los dos esfínteres están normalmente contraídos. El esfínter anal interno (músculo liso) está sometido a influencias no conscientes, estimulantes (simpáticas) e inhibitorias (parasimpáticas). El esfínter anal externo (músculo estriado) está inervado por ramas de los nervios pudendos, por lo que de forma voluntaria contrae o relaja su tono.
La continencia fecal se mantiene predominantemente por el funcionamiento apropiado del aparato neuromuscular anorrectal. La continencia también se ve afectada por la consistencia y la llegada de las heces al área anorrectal.
Además, el individuo debe estar motivado para permanecer continente, un elemento importante en los ancianos en quienes la disfunción cognitiva es más frecuente. La incontinencia fecal suele estar asociada con una o varias anomalías de los mecanismos de continencia, que se dividen en elementos de almacenamiento rectal y colónico, y anomalías sensitivas y motoras que afectan al piso pelviano y a los músculos del esfínter anal.
En general hay 3 categorías de incontinencia fecal en ancianos, que comprenden incontinencia por rebosamiento, por síndrome de reservorio y rectoesfinteriana.
Para que una persona tenga continencia fecal se ha de conservar la capacidad sensitiva de la necesidad de defecar, poder distinguir entre heces sólidas, liquidas, pastosas y gases, y además disponer de los mecanismos para enlentecer la defecación hasta llegar al baño.
Tras la infancia, el control de la evacuación de las heces tiene que ser voluntario y toda pérdida del control de la evacuación fecal será considerada como patológica.
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