Cuidados preoperatorios y postoperatorios

El aumento de la vida media que se observa en nuestro país y en general en el mundo occidental ha condicionado un aumento de la esperanza de vida. En consecuencia hay un incremento de pacientes en edad senil. Se calcula que más del 40% de los pacientes ingresados en los hospitales españoles tienen más de 65 años.

Al mismo tiempo se observa un incremento de las patologías crónicodegenerativas que se manifiestan con mayor incidencia en la población geriátrica. Estas enfermedades, asociadas a los naturales procesos de involución biológica propios de la edad mayor, crean dilemas peculiares relacionados con la gestión del paciente geriátrico candidato a intervención quirúrgica.

Por otro lado, el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas y el desarrollo de sistemas de apoyo anestesiológico y de reanimación y resucitación han permitido ampliar el número de pacientes en edad avanzada y/o portadores de desequilibrios morfológicos o funcionales que pueden ser sometidos a una intervención quirúrgica.

Operaciones en personas mayores

Pero quizás uno de los avances más importantes que ha permitido incrementar las intervenciones en personas de edad avanzada ha sido el mejor conocimiento de los factores de riesgo que regulan el envejecimiento biológico.

No hace muchos años se establecía un límite arbitrario de indicación quirúrgica en los 70 años. Actualmente la edad no representa por sí misma un factor de riesgo significativo para la cirugía, sino que lo es el estado general de salud, la reserva funcional y la calidad de vida previa.

En consecuencia la problemática actual consiste en localizar y corregir los llamados factores de riesgo para poder identificar en el periodo preoperatorio a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones o de mortalidad y poder así aplicar tratamientos de apoyo dirigidos a valorar la reserva funcional de cada enfermo. Por eso, actualmente la edad no representa por sí misma un factor de riesgo significativo para la cirugía.

La cirugía de urgencia presenta mayor riesgo y complicaciones en el anciano que en los adultos más jóvenes, por tener menor reserva orgánica. Por esto queda clara la conveniencia de cirugía electiva, siempre que sea posible.

Se debe ser especialmente cuidadoso en la evaluación de los pacientes mayores, que debe ser multidimensional, considerando y diferenciando al paciente con buena salud previa de aquellos con morbilidad asociada o en situaciones de emergencia, ya que lo que sí da un claro patrón de la recuperación e incluso de supervivencia, es la situación funcional previa a la intervención, siendo mucho mejor en todos los sentidos el anciano autónomo que no aquellos que tiene un mayor grado de dependencia.

Las técnicas de cirugía mínimamente invasivas han permitido mejorar el pronóstico de muchos procedimientos quirúrgicos en el anciano y su desarrollo está en pleno proceso. La cirugía laparoscópica, la práctica de anestesias locales o regionales, el uso de tecnología de precisión como el láser, etc., han permitido a las personas mayores beneficiarse de la cirugía en situaciones seleccionadas. Cada vez es más frecuente la modificación de una técnica para disminuir al máximo su riesgo, cosa que beneficia a toda la población, pero particularmente a las personas de edad avanzada.

Preoperatorio en mayores

En general, en la fase preoperatoria se ha de valorar el llamado riesgo quirúrgico, que se evalúa teniendo en cuenta factores como:

• Valoración física: control de las enfermedades crónicas preexistentes y valoración de pruebas complementarias básicas como analíticas, radiografías pulmonares y electrocardiogramas, u otras más especificas, como pruebas de función respiratoria, etc.
• Valoración funcional: saber cómo realiza el paciente sus actividades básicas e instrumentales previamente a la cirugía va a dar mucha información sobre cómo se va a soportar la cirugía y a fijar objetivos realistas de recuperación.
• Valoración psicológica: no sólo conocer la carga emocional inherente a la cirugía, sino el estado cognitivo previo y prever un síndrome confusional.
• Valoración social: también es importante conocer el entorno al que ha de volver el paciente mayor tras la intervención quirúrgica.
• Tipo de cirugía: es evidente que hay tipos de cirugía con mayor riesgo que otros, no es lo mismo una intervención de cataratas que una de colon. Se ha tener en cuenta la región afectada, la técnica utilizada y el tiempo quirúrgico.
• Tipo y tiempo de anestesia: los ancianos son más sensibles a los efectos anestésicos por los cambios en el metabolismo de los fármacos que los adultos más jóvenes, retrasando el tiempo de recuperación anestésica.

Es importante entrar en la cirugía en el mejor estado general posible, con adecuada ventilación y oxigenación, sin desequilibrios hidroelectrolíticos, con un volumen intravascular adecuado y constantes vitales (temperatura, frecuencia cardiaca y tensión arterial) normalizadas.

Postoperatorio en mayores

Asimismo, es importante adecuar los fármacos que tome la persona mayor al estrés quirúrgico y a las interacciones que puedan surgir con los anestésicos.

Parte también importante es asegurar una adecuada nutrición previa, ya que la malnutrición retrasa la cicatrización, favorece la infección postoperatoria y aumenta la mortalidad.

Respecto a los cuidados posoperatorios inmediatos, en los pacientes mayores se ha de tener especial cuidado con:

• Nivel de conciencia: del 15 al 30% (dependiendo del tipo de intervención) de los pacientes ancianos que se someten a una cirugía mayor desarrollan un síndrome confusional, por causas como los efectos de los anestésicos, el dolor, las alteraciones en la oxigenación y los electrolitos, entre otras. La prevención de este síndrome confusional es muy importante, ya la mortalidad en estos pacientes es de hasta el 30%.
• Función respiratoria: en la cirugía mayor hay una disminución en la movilidad de la caja torácica, cosa que conlleva microcolapsos en la base de los pulmones y disminución en la movilización de la mucosidad bronquial, empeorando la oxigenación. Asimismo, el reflejo laríngeo puede estar disminuido en las personas mayores, contribuyendo al riesgo de aspiración bronquial.
• Función hemodinámica: en los pacientes mayores la disminución de la capacidad de recuperación cardiovascular hace que en estos pacientes sea más fácil la descompensación por sobreesfuerzo tras la cirugía y exista también un mayor riesgo de hipotermia posquirúrgica.
• Control del dolor: Un mal manejo del dolor contribuye a alargar el proceso de recuperación; aunque es cierto que los analgésicos pueden interaccionar con otros fármacos concomitantes o enfermedades asociadas, negar su uso también tiene sus consecuencias graves.
• Prevención y detección de complicaciones: tales como tromboembolismo, neumonía, síndrome confusional, arritmia, insuficiencia cardiaca, ulceras por presión, infección urinaria… Por ello es importante la movilización precoz y la retirada de soportes ventilatorios, catéteres y sondajes.