¿Qué es la Hipotensión ortostática?

La prevalencia de la hipotensión ortostática está entre el 4 y el 33% de la población anciana. En pacientes diabéticos se ha visto una prevalencia que puede llegar al 19%, aunque la mayor prevalencia se ha observado en enfermos de Parkinson, con cifras del 60%.

Las causas de hipotensión ortostática son múltiples. A grandes rasgos se podrían clasificar en neurogénicas y no neurogénicas. Éstas son, resumiendo:

Causas neurogénicas

• Primarias:
  • Alteración vegetativa en enfermedad de Parkinson.
  • Disautonomías agudas o subagudas.
  • Fallo autónomo puro o atrofia multisistémica.
• Secundarias:
  • Síncope vasovagal o miccional.
  • Alteración periférica: diabetes mellitus, amiloidosis, alcoholismo crónico, otras neuropatías.
  • Alteraciones centrales: tumores, degeneración senil.
  • Alteraciones espinales.

Causas no neurogénicas

• Disminución del volumen intravascular
  • Pérdida de sangre o plasma: hemorragias, quemaduras, hemodiálisis.
  • Pérdida de sales minerales: gastroenteritis aguda, ingesta inadecuada, anorexia.
• Vasodilatación: alcohol, calor ambiental, fiebre, urticaria severa.
• Patología cardíaca: insuficiencia cardíaca, arritmias.
• Fármacos

Dentro de las causas no neurogénicas cabe destacar, por su gran importancia, la hipotensión ortostática producida por fármacos. Estas sustancias puede que sean utilizadas propiamente como hipotensores o que tengan la hipotensión como un efecto secundario. En general se pueden dar tres mecanismos de hipotensión: disminución del volumen sanguíneo total (diuréticos), producción de vasodilatación (nitritos) o interferencia con los reflejos barorreceptores (antidepresivos, sedantes).

Cuando un adulto sano se incorpora de una posición supina a una posición erguida, alrededor de 500-700 ml de sangre quedan acumulados en la circulación venosa de las extremidades inferiores, así como en la circulación de las vísceras. Esta reducción puntual de la volemia produce una drástica disminución del retomo venoso al corazón y una caída de su eficiencia. Esto produce una reacción generalizada tanto neurológica como cardiovascular e incluso muscular para mantener la presión arterial dentro de los límites necesarios para, al menos, asegurar la circulación cerebral.

La edad avanzada, los fármacos y ciertas enfermedades pueden favorecer la hipotensión. Esto hace que el anciano sea muy susceptible a sufrir clínica de hipotensión ortostática, ya que es en esta franja de edad en la que se consume mayor número de medicamentos. Además, en el anciano ocurren toda una serie de alteraciones debidas a la edad, tanto en el sistema cardiovascular como en la capacidad de reacción del sistema nervioso.

La clínica de la hipotensión ortostática deriva de la disminución del aporte de sangre a los tejidos, especialmente de la isquemia cerebral transitoria acompañante, a parte de los síntomas asociados a las posibles etiologías, antes comentadas. Cabe destacar que hasta en un 50% de pacientes sintomáticos puede aparecer pérdida de consciencia y caídas asociadas a la misma. En enfermos cardiópatas la disminución de la cantidad de sangre bombeada por el corazón y la taquicardia reactiva resultante pueden provocar clínica anginosa.

En general, la clínica más habitual de la hipotensión ortostática es la siguiente:

• Mareos, inestabilidad, vértigo posicional, caídas.
• Marcha inestable, inseguridad.
• Perdida de consciencia, síncopes.
• Taquicardia, palidez, angina de pecho.
• Visión borrosa, manchas negras o defectos en la percepción de colores e imágenes.
• Acúfenos.

Como norma general sólo debe tratarse la hipotensión ortostática sintomática, siendo el objetivo terapéutico en la mayoría de los casos la eliminación de los síntomas con independencia de las cifras tensionales.

La educación del paciente con hipotensión ortostática es un elemento de la mayor importancia. Además de una explicación clara de la naturaleza de sus síntomas, las medidas generales a aplicar pueden categorizarse en cuatro grupos: a) evitar actividades o hábitos que pueden precipitar o agravar la hipotensión postural; b) normalizar el volumen circulante y evitar sus fluctuaciones; c) usar prendas compresivas; y d) evitar medicaciones nocivas.

El paciente debe aprender a descomponer el movimiento de incorporarse de la cama en dos movimientos, tumbado-sentado y sentado-de pie, dejando pasar varios minutos entre una y otra postura. Además, debe evitar permanecer de pie inmóvil por mucho tiempo, el esfuerzo físico intenso, el ejercicio isométrico, la exposición a ambientes calurosos y húmedos y la ingesta de comidas copiosas. Los paseos y la natación son medidas terapéuticas aconsejables, siempre que se practiquen en grado ligero y según tolerancia.

La administración de diuréticos debe suprimirse y conviene instaurar una dieta abundante en líquidos y sin restricción en la ingesta de sal. También conduce a una mayor expansión del volumen intravascular el dormir por la noche con la cabecera levantada de 25 a 30 cm, por mecanismos hormonales de compensación cardiovascular.

Mejorar el retorno venoso durante la bipedestación se consigue mediante el uso de medias elásticas de presión gradualmente decreciente desde los tobillos y que se prolongan hasta la cintura. Dichas prendas deben ser colocadas por la mañana mientras el paciente está aún acostado y retirarse antes de acostarse por la noche.

Se debe dejar claro a los pacientes desde el principio que el tratamiento de la hipotensión ortostática, en especial la debida a disfunción vegetativa, suele ser difícil e imperfecto. Con frecuencia, los fármacos deben ser administrados en combinación, como en la hipertensión esencial. Por esto el tratamiento debe basarse principalmente en la terapia no farmacológica.