Tratamiento del dolor crónico en mayores

¿Por qué ocurre?

Será prioritario aplicar todas las medidas posibles de control y paliación del dolor crónico a través de los recursos existentes. Para obtener buenos resultados (máximo beneficio /mínimo riesgo) es necesaria una sistemática de trabajo en cuanto a valoración del dolor en el anciano y su tratamiento posterior, que permita diseñar un tratamiento a la medida de cada paciente.

En el paciente anciano, debido a sus características especiales (cambios debidos al envejecimiento, pluripatología, polimedicación, alteraciones psicológicas, etc.), el control y manejo del dolor crónico es un tema complejo. La base del tratamiento farmacológico es la vía oral preferentemente, siguiendo la escalera analgésica. Aunque los pacientes ancianos están más predispuestos a los efectos secundarios de los analgésicos, la experiencia dice que éstos son seguros y eficaces en esta etapa de la vida.

Para determinados analgésicos, sobre todo opiáceos, los ancianos presentan un incremento en los efectos analgésicos. Debido a la variabilidad que presenta este grupo de pacientes resulta difícil establecer unos protocolos en cuanto a dosis y efectos secundarios, por lo que es fundamental establecer un tratamiento individualizado, con lógica y sentido común, siguiendo el consejo de la sociedad americana de geriatría de “empezar lento y continuar despacio” para valorar los resultados, tanto los efectos analgésicos como los secundarios. La potencia de los analgésicos vendrá determinada por la intensidad del dolor y nunca por la supervivencia estimada del paciente. La combinación de diferentes fármacos con propiedades analgésicas a pequeñas dosis puede ser necesaria para incrementar el efecto analgésico y disminuir los efectos secundarios.

Tipos de dolor

En el dolor agudo de corta evolución se suelen utilizar los analgésicos menores (paracetamol o antiinflamatorios como el ibuprofeno, metamizol, etc), siempre y cuando la intensidad lo permita. Ante dolores crónicos de alta intensidad no se debe dudar en usar fármacos opiodes (menores como la codeína y el tramadol, o mayores como la morfina o el fentanilo), ya que son seguros cuando se prescriben de forma controlada y conociendo los efectos secundarios que presentan (estreñimiento, boca seca, somnolencia, etc.). Todo esto es la base de la llamada escalera analgésica.

La escalera analgésica, promovida por la OMS, es una pauta de aumento de la potencia de los analgésicos a usar a medida que aumenta la intensidad del dolor y que se puede resumir en lo siguiente:

• Ante dolor moderado o en un primer momento se recomiendan analgésicos no opioides, como paracetamol, antiinflamatorios, metamizol, etc., asociados o no con los llamados coadyuvantes, que son fármacos que modifican la respuesta al dolor, que son muy útiles en el caso de dolor neuropático (antiepilépticos, antidepresivos).
• En caso de no control o dolor de moderado a fuerte, se pueden usar analgésicos opioides menores, como la codeína o el tramadol. Se usan solos o en combinación con antiinflamatorios o coadyuvantes, lo que permite usar dosis menores de los fármacos (pero con mayor riesgo de interacciones).
• El siguiente paso, en caso de no control o de una intensidad ya inicial importante, se deben usar opiáceos mayores (morfina, fentanilo, buprenorfina, oxicodona, metadona); estos también pueden asociarse con otros fármacos analgésicos. Estos fármacos pueden usarse por vía oral, subcutánea, transdérmica (parches) e incluso por infiltración en las raíces nerviosas, solos o en asociación con anestésicos locales.

Existen terapias no farmacológicas físicas, como la estimulación nerviosa transcutánea, en la que el aumento de flujo sensitivo aferente en ciertas circunstancias es capaz de reducir el dolor. Se efectúa una estimulación mediante electrodos en la zona dolorosa, durante unos diez minutos. Si es efectivo, el dolor es sustituido por el calor o por la sensación de hormigueo. La duración del alivio es variable. En casos más rebeldes puede ser necesario el bloqueo quirúrgico de las raíces nerviosas que transmiten el impulso doloroso.

Tratamiento